Так победим?
Это ужасно, что мы слышим крики и стоны необезболенных пациентов только после их громких самоубийств…
6 января в Москве покончил с собой генерал ВВС Анатолий Кудрявцев. У него была четвертая стадия рака желудка. К уходу из жизни его подтолкнули жестокие боли, которые он отказался терпеть. Этот случай спровоцировал очередную волну интереса к теме обезболивания.
Любой человек на территории России, страдающий хроническим болевым синдромом, должен быстро получить обезболивающие препараты для облегчения страданий, независимо от диагноза, возраста, регистрации, гражданства, времени суток и дня недели. В праздники, каникулы. Даже на Новый год. Это аксиома, к которой мы стремимся и к которой должны прийти – в результате долгих преобразований.
Я понимаю, что сделать это крайне трудно. Недостаточно только принять «правильные» документы. Одна координация ведомств чего стоит… Минздрав должен подготовить и утвердить клинические рекомендации по лечению болевого синдрома у детей и взрослых, должен проработать вопрос о возможности обезболивания сотрудниками выездных служб у постели пациентов, о внесении изменений в массу нормативных документов, совместно с Минобразованием подготовить программы учебных курсов для студентов и для работающих медиков; МВД должны пересмотреть требования к охране помещений, где хранятся препараты; Росздравнадзор должен контролировать достаточное количество аптек, и препаратов в аптеках; ФСКН должны отделить работу с нелегальным оборотом наркотиков от контроля за предотвращением вывода медицинских наркотиков в нелегальный оборот; Минпромторг должен содействовать появлению на российском рынке таких форм опиоидных анальгетиков, которые были ли бы легки в применении и неинтересны потенциальным наркоманам (пластыри, капли, сиропы, леденцы, назальные спреи); СМИ должны содействовать информированию населения о правах пациентов и их близких, и все это только вершина айсберга; а чтобы все это работало - нужен контроль на государственном уровне, нужен заказчик и политическая воля.
Формально многое уже сделано. Продлен с 5 до 15 дней срок действия рецепта, что позволяет не мучиться в выходные и праздничные дни (закон вступит в силу в середине 2015 года – прим.ред.); теперь обезболивающий препарат может выписывать не только онколог, а любой врач, к которому обратился пациент с хроническим болевым синдромом. На рецепте достаточно и одной подписи - только лечащего врача. При выписке пациента из стационара можно дать ему с собой на руки обезболивающие препараты на срок до 5 дней; накануне выходных и праздничных дней выписка таких больных из стационаров запрещена (в Москве). Есть и другие позитивные изменения. Формально. На бумаге... На местах по факту все работает по-старому. Пациенты страдают по-прежнему. Вот примеры последних, новогодних дней…
В хоспис имени Веры Миллионщиковой была госпитализирована Катя из подмосковного Реутова. В праздничные дни обезболивающие на дом не доставляют.
В Теплом Стане, в Москве, пациентка просидела в очереди 8 часов, однако так и не получила обезболивания, не успела. В московском же районе Алтуфьево пациентка с хроническим болевым синдромом получает трамал. Он неэффективен, нужен фентанил или морфин, а ей выписывают трамал, и только потому, что она ходит в поликлинику своими ногами. И поверьте, в Москве ситуация лучше, чем во многих других местах. Правда, особенно плохо пациентам в Западном (там же жил и контр-адмирал Апанасенко) и Восточном округах и в Подмосковье - там нет ни хосписов, ни выездных служб.
В Фонд «Вера» звонят родители и родственники пациентов со всей страны. Даже имея на руках рецепт, они не могут его отоварить - к концу года в аптеках выбраны препараты, остался только трамал и промедол или омнопон. Нет ни фентанила, ни морфина, ни МСТ. Врачи, зная об отсутствии этих препаратов, продолжают выписывать трамал или промедол, убеждая пациента, что ему нужно именно это. И проблемы отсутствия нужных препаратов, как будто бы, нет. А решать подобные проблемы в ручном режиме бесконечно нельзя. Да и неправильно это. Ручной режим не очень подходит для страны, где необезболенными уходят десятки тысяч пациентов ежегодно...
У этой проблемы есть очень важный аспект, личный. Сегодня врач несет уголовную ответственность просто за ошибку в назначении, за неправильно выписанный рецепт. При этом ни врач, ни медицинское учреждение, ни региональные органы исполнительной власти, ни Минздрав - никто не несет ответственности за страдания пациента, которых можно избежать. Боль - показатель субъективный, и тогда, когда во всем мире специалисты руководствуются именно мнением пациента, в России просят потерпеть, не преувеличивать, независимо от уровня боли сначала назначают парацетамол, противовоспалительные, трамал, и оттягивают назначение морфина насколько возможно, только бы не связываться со сложностями хранения, транспортировки, выписывания, назначения. А пациент бесправен. И достаточно лишь написать в истории болезни, что болевой синдром не выражен или умеренный - и к врачу претензий не будет.
Поэтому нужно снять уголовную ответственность за ошибку в назначении, которая приравнивает врачей к наркобаронам, и установить ответственность за необезболенность.
Интересно, что в РФ сегодня даже посчитать нельзя, сколько больных нуждаются в обезболивании. Нет параметров, нет регистра, данные замалчиваются, мнение пациентов об уровне боли не учитывается. Это значит, что нельзя толком рассчитать и потребность в препаратах.
Еще один препон - прикрепление к аптекам. Получить обезболивание амбулаторный пациент может только по месту постоянной регистрации - а если прописан в Люберцах, квартиру снимаешь в Москве, или живешь с женой в Питере, то все, забудь, перед смертью придется пострадать.
Сейчас обсуждается возможность открепить пациентов от аптек и позволить получать обезболивание по платным, а не по льготным бесплатным рецептам. Это позволит привлечь больше аптек к работе с наркотическими обезболивающими, а пациентам позволит приобретать препарат там, где удобно.
Кроме этого необходимо изменить требования к хранению и перевозке препаратов. Это очень существенно снизит расходы медицинских организаций и освободит время для работы с пациентами у медицинского персонала. Было бы прекрасно, если бы сотрудники выездных служб могли брать препарат в аптеке своей организации и передавать в руки пациенту непосредственно у постели.
Самый важный шаг на сегодня, как нам кажется, это обеспечить возможность обезболивания для пациентов на дому при вызове бригад скорой/неотложной помощи. «Скорые» используют морфин лишь для обезболивания инфарктников и при ДТП. Пациентам с хронической болью они или предлагают трамал, или разводят руками…
Необходимо и массовое производство новых лекарственных форм, от морфина короткого действия, который нужен для лечения прорывов боли, до сиропов, леденцов и трансдермальных систем, которые позволяют держать концентрацию препарата в крови на нужном уровне и избегать резко выраженных побочных эффектов или передозировки.
Нужно научить наших медиков пользоваться шприцами-помпами, чтобы подкожно вводить жидкий морфин одновременно с несколькими другими препаратами. Это позволит, во-первых, избежать лишних болезненных инъекций, а во-вторых, поддерживать нужную концентрацию препарата в крови длительное время. Но чтобы полностью легализовать использование таких помп, придется внести новые изменения в приказы о списании препаратов.
Надо обучать медиков, которые не только боятся, но и не знают, как работать с болевым синдромом. Не все знают о трехступенчатой для взрослых и двухступенчатой для детей лестнице обезболивания ВОЗ. Практически никто не умеет грамотно подключать для обезболивания успокоительные, психотропные препараты, нейролептики, антидепрессанты. Никто не думает о психологических аспектах болевого синдрома.
И все же самое главное (и в этом уверены многие мои коллеги) - это создание межведомственной комиссии, подотчетной непосредственно Правительству РФ. Перед которой нужно поставить цель: внести комплексные изменения во всю систему документов, регулирующую обезболивание - от производства сильнодействующих обезболивающих до противодействия их переходу в нелегальный оборот и контроля качества обезболивания на местах. Причем сделать это в жестко определенные сроки.
Кстати, до 2009 года в РФ работал Правительственный Комитет по контролю наркотиков, который действовал в соответствии с международными нормами, занимался наукой, контролировал работу законодательных актов на местах, содействовал противодействию перехода медицинских наркотиков в нелегальный оборот. Может, этот комитет следует возродить, а ФСКН ограничить во вхождении в медицинскую сферу?
Вопросов много. И мы должны найти ответы. Потому что это нужно всем нам. Здесь. Ведь стареть, болеть и умирать мне все-таки хочется не в эмиграции…
Автор – Президент благотворительного Фонда помощи хосписам «Вера»
«Фонд помощи хосписам «Вера» поддерживает неизлечимо больных детей и взрослых по всей России. Чтобы помочь, достаточно отправить СМС на номер 3443 со словом ВЕРА и суммой пожертвования, например «ВЕРА 100».
