Был врач – стал рвач

«Фокусники» в белых халатах

Недавно «Общая газета» рассказала о том, как российские власти последовательно снимают с себя социальные обязательства перед народом, уничтожая целые отрасли и создавая невыносимые условия для работы людей, от которых зависят здоровье и жизнь граждан России.

Сегодня медики вынуждены заниматься не лечением пациентов, а зарабатыванием денег для своих учреждений. А все попытки Министерства здравоохранения улучшить ситуацию заканчиваются банальным обманом – врачей становится все меньше, зарплаты урезаются, а графики ужесточаются. И все это на фоне все более усиливающей оптимизации превращает врача в продавца, а пациента – в клиента.

Согласно опросу Общероссийского Народного фронта, четверть врачей государственных медучреждений получали от руководства указания предлагать пациентам платные услуги. Причина банальна: финансирование нынче «товар» дефицитный – а больница и поликлиникам надо платить зарплаты, покупать лекарства, расходные материалы и оборудование. Да и «майские указы» как-то выполнять надо.

При этом, как  полагает сопредседатель профсоюза работников здравоохранения «Действие» Андрей Коновал, в реальности медиков, которых обязали трясти с пациентов деньги, значительно больше, чем в статистике ОНФ. Тем более, что какого-то официально запрета на предложение (или скорее – навязывание) платных услуг нет – несмотря на то, что Конституция в теории гарантирует нам всем бесплатную медицинскую помощь. Однако, как пояснил президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский, сегодня «это общий тренд».

Но даже при таком «капиталистическом» подходе государства к проблеме здоровой нации, с граждан вытряхивают последние деньги за ненужные процедуры и лечение, которое, дай бог, если хотя бы не навредит.

Недавно врач частной клиники на правах анонимности опубликовал свои заметки, которые озаглавил так: Мы должны не вылечить пациента, а продать ему как можно больше услуг. Доктор рассказал, как медики превращаются в менеджеров и что нынче главное для людей, дававших клятву Гиппократа.

 «Помните, коллеги, мы живем во времена, когда деньги превыше всего. Честь, совесть, профессиональная этика – ничто. Деньги – всё! Гиппократ умер давно, а нам с вами кушать надо!» – так обычно начинает в медцентре совещания главврач, он же директор, постоянно напоминающий о том, что главное – продажи и план. Иначе штрафы, а то и увольнение.

В любых платных медучреждениях, по словам нашего доктора-анонима, есть план – это средний чек по пациенту. Обычно это 40-60 тысяч рублей.

Чтобы мотивировать сотрудников, им дают минимальный оклад в 10-15 тысяч и солидный процент с каждого пациента. Или, вернее, теперь уже клиента. В клинике, про которую пишет наш доктор, с каждого приема больного врач получает 20%. За направление к другому специалисту – 5%. На анализах капает 8% от потраченной пациентом суммы. Таким образом можно заработать порядка 200-250 тысяч рублей в месяц. Понятно, что посидевший на голом окладе даже самый честный и принципиальный врач в скором времени начинает думать о деньгах.

А ведь многие болячки, из-за которых пациенты обращаются в клиники, можно вылечить после одной-двух консультаций. Но так лечить нерентабельно. Так что, медики, помня о минимальном окладе и завете руководства о плане, пускаются на разные ухищрения, лишь бы пациент платил. И хорошо, если последнего это еще совсем не добьет.

Схемы надувательства отшлифованы и везде примерно одинаковы. Когда пациент переступает порог медицинского кабинета, он уже и так не в себе – так что, врачу ничего не стоит слегка насыпать на «рану» еще немного «соли». Потому что, выписать больному дешевые таблетки и отправить отлежаться домой медикам невыгодно. Надо обязательно что-то у пациента найти и по закону жанра выписать ему пачку направлений на анализы, большинство из которых, в лучшем случае ему не нужны. А каждый анализ стоит денег – и хорошо, если еще их не подделают или по неправильным анализам не назначат неадекватное лечение.

Но только так, как пишет доктор-аноним, он может приносить в кассу своей клиники от трех миллионов рублей в месяц и сам недурно зарабатывать. В качестве примера автор письма приводит одного из своих пациентов, который пришел на прием с жалобами на боль внизу живота и в паховой области.

После описания симптомов возникли явные подозрения на паховую грыжу. Самый простой вариант – сразу выписать направление к хирургу на операцию.

Но их в клинике не делают, а отправить пациента в больницу – значит потерять клиента и получить штраф от руководства за срыв плана. И поэтому пошел человек с небольшой проблемой сдавать чуть ли не десяток анализов общей стоимостью в десятки тысяч рублей…

Ведь руководство ставит перед врачами предельно ясную задачу: «Вгрызаться в каждого пациента и если симптоматика хотя бы отдаленно напоминает сложные заболевания, то запугивать пациентов и назначать процедуры и дополнительные обследования».

И именно боясь санкций и даже увольнения, УЗИ специалист назначает беременной здоровой девушке капельницы и ненужные анализы, запугав ее риском преждевременного маловодия и прочими «ужастиками». А девушка только рада – она-то думает, что доктор очень хороший и внимательный, фактически ее спасает.

На самом деле красивый сервис и вежливый персонал – это лишь ширма при вымогании денег из пациента. И хорошо при этом, если тот теряет только деньги – а не последнее здоровье, а то и жизнь.

Пациент превратился в клиента

То, что описал наш доктор-аноним – случай вовсе не единичный. Октябрьское исследование компании EY показало, что почти половина медучреждений увязывает заработок врачей с выручкой – выполнением плана, ростом числа страховых пациентов и повышением объема фактически оказанных услуг. Шкала выплат медикам зачастую прогрессивная и привязана к сумме чека.

Многие специалисты считают такую практику стимулированием врача к обману своих пациентов. Сегодня доктор на «земле» поставлен перед выбором: или получать мало или вообще быть уволенным или перестать краснеть и обирать пациента до нитки. Тем более, финальный заработок врача на 80-90% стоит именно из «стимуляций».

«Я знаю крупные организации, которые за внутренние направления очень хорошо платят. Например: отправил на МРТ – получил 400 руб., отправил на ультразвук – получил 100 руб., – говорит Аркадий Столпнер, председатель правления группы компаний ЛДЦ МИБС (сеть лечебно-диагностических центров). – Это убивает медицину, это категорически неправильно».

Джеймс Робинсон, глава отделения политики и менеджмента в области здравоохранения Калифорнийского университета в Беркли, в статье еще 2001 года разбирал проблемы трех наихудших моделей оплаты труда в медицине – платы за отдельные услуги, подушевой оплаты (за каждого пациента независимо от объема оказанной помощи) и фиксированного оклада.

«Плата за услуги поощряет оказание нецелесообразных услуг, мошенническое накручивание посещений и процедур, и бесконечное перенаправление пациентов от одного специалиста к другому.

Подушевая оплата поощряет отказ в предоставлении нужных услуг, отказ от хронических больных и сужение объема работы при отбрасывании пациентов, требующих много времени.

А оклад подрывает продуктивность, поощряет отдых на рабочем месте и насаждает бюрократическую ментальность, в которой любая процедура – еще чья-то проблема».

Подтверждая выводы Робинсона, Михаил Ласков, онколог из Европейского медицинского центра, тем не менее, считает, что «никто до сих пор идеальную систему мотивации для врачей не изобрел».

По его словам, в большинстве коммерческих клиник в той или иной степени применяется переменная часть трудового дохода, привязанная к выручке. Для врача такая практика означает постоянную необходимость бороться с искушением продать пациентам то, что им не нужно.

«Привязка зарплаты к выручке вынуждает врача сосредотачиваться не на пациенте, а на плане продаж, – соглашается партнер EY Анна Гусева. – В результате в краткосрочном периоде может вырасти количество приемов, однако в будущем это, скорее всего, приведет к снижению потока пациентов, вызванному их недовольством».

По мнению специалистов, нельзя до бесконечности выжимать из врача продуктивность – сразу или не сразу, но качество уйдет на второй план.
В идеале система мотивации должна стимулировать медиков сделать две главные вещи: вылечить пациента и сделать это правильным методом. Другой вопрос, что способа точно измерить эти два показателя пока нет. Или еще можно сформулировать так – никто не хочет их искать.

И если частные клиники – тут понятней, чистая коммерция, но она все больше захватывает и госучреждения. Фактически Минздрав во главе с Вероникой Скворцовой оставил главврачей, вынужденных превращаться в менеджеров, наедине со своими коллективами, которые хотят получать ту заработную плату, о которых говорят с экранов телевизоров, и с пациентами, которым плевать на проблемы фондодержания и кредиторской задолженности. Пациенты хотят получать качественные медицинские услуги в человеческих условиях и с человеческим отношением медперсонала, проблемы которого больных людей, как правило, не трогают.

Давайте все сначала?

Недавно вице-премьер Татьяна Голикова заявила, что оптимизация здравоохранения нанесла немалый ущерб всей медицинской системе и теперь чиновники намерены «вернуться назад». То есть, «мы наш, мы новый мир построим» – предварительно разрушив старый, который, в общем-то, был не так и плох. До того, как на здравоохранение не обрушилась эта самая оптимизация.

Не так давно Центр экономических и политических реформ опубликовал шокирующую статистику, согласно которой сегодня в нашей стране осталось чуть больше 5 тысяч медучреждений против без малого 11 тысяч в 2000 году. В среднем в год закрывается примерно 350 больниц и поликлиник. Эксперты говорят, что при сохранении таких темпов, спустя несколько лет мы выйдем на уровень царской России 1913 года, когда на всю огромную территорию империи насчитывалось около 3 тысяч медучреждений.

Причем, закрывают больницы зачастую «тихой сапой», не ставя в известность ни сотрудников, ни местных жителей. К примеру, совсем недавно в Новокузнецке о закрытии больницы № 22 врачи узнали из… соцсетей. А после того, как пришли на работу обнаружили, что отменены приемы посетителей, операции и процедуры. При этом – что делать с уже начатым лечением и куда направлять пациентов, никто не знал.

В больнице № 11 города Рязани среди работников ходит слух, что в медучреждении скоро закроют травмпункт, а вместо него сделают отделение пластической хирургии. Вот только жителям рабочего микрорайона, на территории которого находится больница, исправлять носы и увеличивать грудь ни к чему – зато переломов, ушибов и прочих травм здесь всегда хватало. Если слухи окажутся правдой, всем поломанным и ушибленным придется трястись битый час в автобусе, идущем в соседний район.

В Москве, как признался врач столичной больницы №7 Максим Гаврилов, в медучреждении из трех хирургических отделений закрываются два, из восьми терапевтических – пять. Та же участь у каждой второй урологии, гинекологии и травматологии. И все без объяснений. При этом число поступающих пациентов не меняется, и врачам приходится в одном отделении обслуживать тех, кого раньше принимали в трех. Где будут лежать больные, которых надо госпитализировать, никто не знает. Да и лечить скоро станет некому.

Оптимизация шагает по стране уже восемь лет и таких закрытых больниц и отделений, уволенных врачей и никому не нужных пациентов становится все больше. При этом сами чиновники кажутся довольными результатами, а их отчеты похожи на подвиги «стахановцев», выполнявших пятилетку за пару-тройку лет.

Вот выдержка из доклада главы Минздрава Вероники Скворцовой на Гайдаровском форуме в январе 2017 года:

«Менее чем за 8 лет в нашей стране выстроена многоуровневая система здравоохранения. Сегодня независимо от места своего проживания каждый человек имеет возможность получить своевременную и качественную медицинскую помощь... В результате плодотворной работы ведомства у нас почти на 37 тысяч выросло число коек дневного стационара, на 1,7 миллиона увеличилось количество пролеченных в них пациентов в них, и в 1,7 раза возросла оперативная активность в дневных стационарах. В общем, никто не остался и не останется без помощи».

Все это красиво – подумали тогда слушатели. Другое дело – о какой стране рассказывала Скворцова? Не похоже, что о России.

Кстати, тот факт, что оптимизация, мягко говоря, пошла не в ту сторону, заметила не только госпожа Голикова. В своем послании Федеральному собранию весной 2018 года президент Владимир Путин, например, затронул тему закрытия сельских медучреждений.

«За последние годы была проведена оптимизация сети лечебных учреждений. Это делалось для того, чтобы выстроить эффективную систему здравоохранения. Но в ряде случаев административными преобразованиями явно увлеклись, начав закрывать лечебные заведения на селе», – заметил тогда глава государства, отметив при этом, что закрывая больницы и медпункты, чиновники не дали людям никакой альтернативы, кроме совета поезжать в город и там лечиться. Но если где-нибудь в средней полосе России расстояние от деревеньки до ближайшего райцентра может составлять десятки километров – что тоже подъемно не для всех селян – то на Урале, Сибири, Севере и Дальнем Востоке такие расстояния измеряются сотнями, а то и тысячами километров. К тому же долгие зимы и бездорожье зачастую вообще отрезают удаленные поселки от цивилизации.

Что же касается заявления Татьяны Голиковой и ее фразы: «Традиционные возможности, которые предоставлялись нашим гражданам … к сожалению, с оптимизацией были во многих регионах утрачены. Сейчас возвращаемся назад», – так и задать вопрос – а кто, собственно, первым приложил руку к запуску пресловутой оптимизации? Не предыдущий ли министр здравоохранения и соцразвития, коим до 2012 года была как раз госпожа Голикова?

Да и потом она все время была на руководящих постах – и это на ее глазах, уже с легкой руки нового министра Вероники Скворцовой страховая система фактически добила региональные больницы, которые, согласно логике чиновников, должны были конкурировать между собой в борьбе за пациента.

Другими словами крохотная больница в селе на тысячу жителей должна была делать все, чтобы переманить пациентов из больницы соседнего села с населением в семьсот жителей. Проигравшая больница объявляется нерентабельной и закрывается. А победителю позже придется сражать с другой больницей – и призом победившему будет сохранение медучреждения.

Ошибки признали и ладно

Кстати, уже давно доказано, что с закрытием в глубинке больниц (а заодно школ, детсадов, клубов и т.д.) село начинает вымирать. Люди уезжают в описках лучшей доли – особенно те, кто с детьми.

Конечно, Минздрав обещает все поправить и частично вернуть селам хотя бы маленькие медпункты и обеспечить доставку пациентов в городские больницы. Но специалисты утверждают, что так здравоохранение не поднять с колен – нужно в корне менять саму систему страхования. Но, похоже, речи об этом никто вести не собирается. Да и сама глава Минздрава не раз публично заявляла о своей поддержке ныне существующему ФОМС.

Хотя вот теперь вице-премьер Голикова, критикуя оптимизацию, говорит, что данная система неэффективна, и именно с этим обстоятельством связано все больше растущее число платных услуг в медучреждениях.

В системе на самом деле наблюдается некий дисбаланс. К примеру, один анализ крови стоит порядка трехсот рублей. Сделав его, поликлиника позже по страховке получит за него 70-100 рублей. За счет чего восполняется разница? Правильно, за счет платных услуг.

Вот и выходит, что человек начинает задумываться – зачем ему платная услуга в допотопной поликлинике, если можно так же платно сдать анализ в частной клинике, где все чисто, уютно и тебя чуть не на руках носят. Отсюда и статистика, согласно которой доходы частных клиник и медцентров за последние 5 лет выросли в четыре раза.

И снова вопрос – на чье благо работает в стране реформа? Выходит, чтобы поддержать владельцев коммерческих учреждений, работающих в сфере медицины.

И сейчас, заявляя об ошибочности оптимизации и желании властей сократить объем платных услуг, Татьяна Голикова, судя по всему, сама пока толком не знает, как правительство это сделает.

«С одной стороны, развивая системы оказания медицинской помощи внутри учреждения, создавая электронные сервисы, – весьма пространственно поясняет премьер-министр. – С другой стороны, расширяя предоставление бесплатных услуг за счет привлечения кадров, переоснащения поликлиник и больниц, нового строительства и модернизации».

По сути, общие, мало что значащие фразы. И, судя по всему, даже если нынешнюю реформу здравоохранения власти и переиграют, будет ли о этого лучше – большое сомнение. А если и будет – доживем ли до этого светлого дня?

Медики говорят, что чиновники специально создают колосальные проблемы в отрасли, чтобы потом объявлять очередную реформу и пытаться выправить положение. Зачем им это надо? Ну, ребята, это же простой вопрос. Освоение бюджетных средств ведь никто еще не отменял…

А раз госпожа Скворцова осталась руководить Минздравом и на второй срок, получается, она неплохо с этим справляется. Хотя когда-то, одевая белый халат, она давала другую клятву. Только Гиппократ нынче не в тренде. Сегодня бизнес все – болезни ничто.

Жаль только, что колоссальные средства, которые непонятно где и непонятно как осваиваются, в своем большинстве до больниц и поликлиник не доходят. Вот и вынужден главврач какой-нибудь горбольницы на утренней «пятиминутке» напоминать своим работникам – сколько денег не хватает в заработном фонде и на закупку бинтов со шприцами. И ставит задачу – с пациента по нитке, врачу на зарплату. А там глядишь, и за «майские указы» с горем пополам отчитаемся. Все, как на войне – с жертвами, с потерями – но к победе. Только главный вопрос пока без ответа – к чьей победе? Кого над кем? Медицины над пациентом, или чиновников над медициной?