Невыносимая боль

30 июня 2015 года ступил в силу новый федеральный закон, упрощающий доступ пациентов к обезболиванию наркотическими препаратами. На первый взгляд ничего принципиально важного в этом документе нет: к примеру, рецепт на обезболивающий наркотический препарат теперь действует не 5, а 15 дней, а родственникам больного уже не нужно сдавать использованные ампулы и пластыри, чтобы получить новые. Однако эти изменения решают одну из самых серьезных проблем российских пациентов, испытывающих боль.

До принятия закона онкологические больные часто не могли получить обезболивание в выходные дни: срок действия рецепта, выписанного, например, во вторник, истекал в субботу, и на целых два дня больной оставался без обезболивания. Еще хуже приходилось тем, чей рецепт заканчивался перед длинными праздниками, например майскими или новогодними. Самоубийства онкологических больных, о которых в последние месяцы регулярно сообщали СМИ, свидетельствовали о том, что ситуация с обезболиванием в стране катастрофическая.

Новый закон, продлевающий срок действия рецепта, должен существенно помочь пациентам. Если, например, обезболивающих не хватило и рецепт просрочен под выходные, человек, испытывающий прорыв боли, может быть обезболен скорой помощью. Для купирования боли скорая может применять как наркотические препараты вроде морфина, так и сильнодействующие анальгетики, например трамал или промедол.

Однако нельзя сказать, что проблема обезболивания в выходные и праздничные дни, а также в ночное время решена полностью. Эксперты говорят, что, несмотря на приказ Минздрава, врачи скорой помощи крайне неохотно применяют наркотики для снятия болевого синдрома: в 2014 году столичная скорая применила наркотическое обезболивание только 18 раз, хотя в городе уже действовал соответствующий приказ. Специалисты говорят, что, сделав укол морфина, врач сталкивается с большим объемом отчетной документации, а кроме этого он должен сдать использованные ампулы в утилизацию — в случае какой-либо ошибки врача ждут неприятности вплоть до уголовного дела. Тем не менее, купировать боль скорая обязана.

Для многих онкологических больных медицинская помощь в стране долгое время была недоступной. Под недоступностью можно понимать и территориальную отдаленность врача, и загруженность онкологов в обычных городских поликлиниках. В фонде помощи хосписам «Вера» рассказывают, что еще несколько лет назад в многочасовых очередях к онкологу происходили драки, потому что врач не успевал принять всех пациентов.

Сегодня терапевту в обычной московской поликлинике отводится 15 минут на прием пациента, электронная очередь не позволяет растянуть время приема. Однако выписка наркотического препарата занимает гораздо больше времени: врач обязан не только заполнить многочисленные документы для отчетности, но и созвониться с аптекой, чтобы узнать, есть ли в аптеке нужная дозировка (если нет, нужно подобрать другое лечение), а также поставить на рецепте печать заведующего поликлиникой. Зная о бюрократических сложностях при выписке такого рецепта, многие врачи предпочитают не назначать наркотический препарат: убеждают пациента, что «надо потерпеть», что «наркотики опасны», или же направляют его к онкологу — в ту самую очередь, где случаются драки.

В целом же в городах обезболивание более доступно, чем в сельской местности. Во многих населенных пунктах нет онколога и специализированной аптеки, отпускающей обезболивающие препараты, а до ближайшей точки, где можно получить такую помощь,- 50-80 км.

«Вообще, в России очень мало аптек, где можно получить обезболивающее,- говорит представитель фонда помощи хосписам «Вера» Елена Мартьянова. - Есть регионы, где родственникам пациента необходимо добираться до ближайшей такой аптеки по 100 км». Ранее представители частных аптек объясняли, что бизнес предпочитает не связываться с реализацией этих категорий лекарств, так как «строгость требований к лицензии и оборудованию помещений приводит к дополнительным издержкам». По стране всего 1,6 тыс. аптек получили лицензию на продажу наркотических препаратов. В Москве таких 76, в Петербурге - 9. В Чечне, Кабардино-Балкарии и ряде других регионов их нет вообще.

Отдельного упоминания заслуживает и ситуация с обезболиванием в стационарах. В большинстве российских больниц наркотических обезболивающих препаратов или нет вовсе, или они есть только в отделении реанимации. Причины привычные: дорого хранить и перевозить, сложный документооборот, уголовная ответственность за ошибки в утилизации использованных ампул. И если у онкологического пациента случается прорыв боли, то его в лучшем случае положат в реанимацию, а в худшем попытаются обезболить промедолом и посоветуют потерпеть. Налицо парадокс: чиновники говорят о строительстве в стране системы паллиативной помощи, в больницах создают паллиативные койки, но обезболить пациентов на этих койках по-прежнему трудно или невозможно.

У кого-то может возникнуть вопрос – а в разрешительных ли бумагах и недостатке координации проблема? Не ограничен ли доступ к препаратам по простой причине – потому что их у нас нет? Они есть. По словам директора благотворительного фонда «Подари жизнь» Екатерины Чистяковой, в стране производство наркосодержаших препаратов могу заниматься два предприятия, Государственный завод медицинских препаратов и Московский эндокринный завод. «Они произвести могут много, но регионы эти препараты не закупают. Они даже забирают с завода меньше, чем изначально заказывали, и те лекарства, которые могли бы помочь больным, просто ежегодно уничтожаются», говорит она.

Больным врачи не выписывают обезболивающие потому, что боятся ФСКН. Парадокс: на сегодняшний день доктора имеют право выписывать рецепты единолично в день обращения пациента, в том числе при посещении на дому. Однако правом этим пользуются по-прежнему далеко не все: самостоятельно выписывают рецепты только в 51 субъекте РФ, и лишь в 25 регионах врачи делали это на дому. В 66 случаях в 21 регионе врачи отказывались выписывать рецепт даже при наличии необходимых медицинских показаний. Больше всего, 12, таких случаев было в Краснодарском крае. Затем идут Санкт-Петербург и Ленинградская область (10 случаев), Иркутская область (8 случаев), Удмуртия (7 случаев), Хабаровский край (3 случая). По данным общественного «Движение против рака», с 2008 года 726 онкобольных и их родственников заполнили на сайте движения специальные анкеты для тех, кому отказали в лекарствах (не только обезболивающих, но и противоопухолевых и т.д.). Больше всего жалоб (235) поступило из Московской области, 65 жалоб поступило из Москвы, 28 - из Нижегородской области.

Боязнь репрессивных действии со стороны ФСКН в отношении врачей, идущих на формальные нарушения инструкций во имя спасения жизни пациентов, к сожалению, не позволяет разрешить проблемы. По словам сопредседателя Всероссийского союза пациентов Яна Власова, «с 2008 года у нас было достаточное число случаев, когда врачи попадали под уголовное преследование за выписку обезболивающих своим больным и считались чуть ли не наркодилерами. Достаточно было даже одного такого разбирательства для того, чтобы врачебное сообщество было напугано».

И, как говорится, информация к размышлению: по данным комитета Госдумы по здравоохранению, Россия занимает сегодня 38-е место из 42 в рейтинге доступности наркотического обезболивания в Европе и 82-е место в мире. По данным Совета по вопросам попечительства в социальной сфере при Правительстве РФ, 91,2% неизлечимо больных россиян недополучают обезболивающие. Анальгетиков в таблетках для детей младше 12 лет в нашей стране попросту нет, как и пластырей для тех, кому еще не исполнилось 18. Первое отечественное лекарство для них появится не раньше 2017 года. Почему Минздрав медлит и не предпринимает оперативных мер в масштабах страны и почему за многие годы не создал работающую систему для снабжения лекарствами этой группы людей – непонятно.